Słynne katastrofy lotnicze – przyczyny według raportów i zmiany, które po nich wprowadzono

Każda katastrofa lotnicza jest badana przez niezależną komisję, której zadaniem nie jest szukanie winnych, tylko ustalenie przyczyn i zapobieżenie kolejnym wypadkom. Wiele zasad, które dziś czynią lotnictwo jednym z najbezpieczniejszych środków transportu, wprowadzono właśnie po tragediach opisanych poniżej. Przyczyny przytaczamy na podstawie oficjalnych raportów komisji badających wypadki.

Teneryfa, 27 marca 1977 r. – 583 ofiary

Na zamglonym lotnisku Los Rodeos zderzyły się dwa Boeingi 747 – linii KLM i Pan Am. To najtragiczniejszy wypadek w historii lotnictwa. Według raportu komisji hiszpańskiej kapitan KLM rozpoczął start bez zezwolenia kontroli, gdy na pasie wciąż kołował samolot Pan Am. Przyczyniły się do tego gęsta mgła, nakładające się transmisje radiowe i niejednoznaczne sformułowania. Po tej katastrofie zaostrzono standardy frazeologii radiowej, a wypadek uznaje się za jeden z impulsów do rozwoju szkoleń z zarządzania zasobami załogi (CRM).

JAL 123, 12 sierpnia 1985 r. – 520 ofiar

Boeing 747 Japan Airlines rozbił się w górach prefektury Gunma. Według japońskiej komisji przyczyną było pęknięcie tylnej grodzi ciśnieniowej, wcześniej nieprawidłowo naprawionej po uszkodzeniu ogona w 1978 r. Dekompresja zniszczyła statecznik pionowy i wszystkie cztery układy hydrauliczne. Po wypadku w USA wprowadzono m.in. obowiązkowe zabezpieczenia układów hydraulicznych i inspekcje grodzi w Boeingach 747.

Überlingen, 1 lipca 2002 r. – 71 ofiar

Nad południowymi Niemcami zderzyły się rosyjski Tu-154 i towarowy Boeing 757. Kontroler zbyt późno zauważył zagrożenie i polecił Tu-154 zniżanie, a załoga wykonała to polecenie, mimo że system antykolizyjny TCAS nakazywał wznoszenie. Niemiecka komisja BFU zaleciła, by piloci zawsze wykonywali polecenia TCAS, nawet wbrew instrukcji kontrolera – dziś to obowiązująca zasada. W UE wprowadzono też obowiązek stosowania nowszej wersji systemu ACAS II.

Air France 447, 1 czerwca 2009 r. – 228 ofiar

Airbus A330 lecący z Rio de Janeiro do Paryża spadł do Atlantyku. Według francuskiej komisji BEA rurki Pitota zablokowane przez kryształki lodu podały błędne wskazania prędkości, autopilot się wyłączył, a załoga nie rozpoznała, że samolot wszedł w przeciągnięcie. Po wypadku zmieniono szkolenia pilotów z ręcznego pilotowania na dużej wysokości, normy rurek Pitota i wymogi dotyczące lokalizatorów rejestratorów – o tym więcej w artykule o czarnych skrzynkach.

MH370, 8 marca 2014 r. – 239 osób na pokładzie

Boeing 777 Malaysia Airlines zniknął z radarów w drodze z Kuala Lumpur do Pekinu. Raport z 2018 r. stwierdza, że nie da się ustalić przyczyny zaginięcia; zwrot z kursu wykonano ręcznie, a ingerencji osoby trzeciej nie można wykluczyć. Głównej części wraku nie odnaleziono – kolejny etap poszukiwań zakończył się bez sukcesu w 2026 r. Skutek dla przepisów: od 2018 r. samoloty nad oceanami muszą przekazywać swoją pozycję co najmniej co 15 minut.

Germanwings 9525, 24 marca 2015 r. – 150 ofiar

Airbus A320 rozbił się we francuskich Alpach. Według raportu BEA drugi pilot, pozostawiony sam w kokpicie, celowo skierował samolot w teren. Wcześniej leczył się z powodu poważnych problemów psychicznych, czego nie zgłosił pracodawcy. W UE wprowadzono później programy wsparcia psychologicznego dla pilotów, ocenę psychologiczną przed zatrudnieniem i losowe badania na substancje psychoaktywne.

Boeing 737 MAX: Lion Air i Ethiopian (2018–2019) – 346 ofiar

W dwóch wypadkach 737 MAX 8 system MCAS, oparty na danych z jednego czujnika kąta natarcia, wielokrotnie pochylał nos samolotu w dół. Po drugiej katastrofie wszystkie MAX-y uziemiono na ok. 20 miesięcy. Boeing zmienił MCAS, a w USA uchwalono w 2020 r. ustawę reformującą certyfikację samolotów. Szczegóły opisujemy w artykule o Boeingu 737.

Katastrofy w Polsce

• Okęcie, 14 marca 1980 r. – 87 ofiar. Ił-62 PLL LOT „Mikołaj Kopernik”, lecący z Nowego Jorku, rozbił się podczas podejścia do lądowania w Warszawie. Wśród ofiar była piosenkarka Anna Jantar i amerykańska reprezentacja bokserska. Według komisji przyczyną była wada silnika – pęknięcie wału turbiny, którego szczątki uszkodziły pozostałe silniki i układ sterowania.
• Las Kabacki, 9 maja 1987 r. – 183 ofiary. Ił-62M „Tadeusz Kościuszko” lecący do Nowego Jorku zawrócił z powodu awarii silnika i pożaru, ale nie zdołał wylądować. To najtragiczniejszy wypadek w historii polskiego lotnictwa cywilnego. Komisja ustaliła, że załoga utraciła możliwość sterowania wskutek narastających uszkodzeń i pożaru, a ich źródłem było zniszczenie łożyska w silniku.
• Smoleńsk, 10 kwietnia 2010 r. – 96 ofiar. Rządowy Tu-154M z delegacją państwową rozbił się podczas podejścia do lądowania we mgle. Istnieją różne dokumenty o przyczynach – według stanowiska Ministerstwa Obrony Narodowej z 2024 r. jedynym wiążącym dokumentem jest raport Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego z lipca 2011 r.

Czy latanie jest bezpieczne?

Statystyki pokazują, że bardzo. Według raportu IATA w 2025 r. na 38,7 mln lotów doszło do 51 wypadków, czyli jednego na ok. 760 tys. lotów, a wypadków śmiertelnych było 8. Każde z opisanych zdarzeń przyniosło zmiany – w szkoleniu pilotów, konstrukcji samolotów, pracy kontroli ruchu lotniczego (o niej w artykule jak działa kontrola lotów) i przepisach.

Najczęstsze pytania